中美癌痛诊疗指南药学对比解读(2)

NCCN 癌痛指南建议中度疼痛的患者采用如下2 种方式给药：①在使用非阿片类药物及辅助治疗的基础上按需给予阿片类药物。②启动按需滴定的方式给予短效阿片类药物。建议药物为羟考酮即释片5 mg±对乙酰氨基酚片325 mg、二氢可待因酮5 mg+对乙酰氨基酚片325 mg、二氢吗啡酮2 mg 口服，吗啡即释片5～7 mg 口服，如果每天需要给药3～4 次，考虑加用长效阿片类药物。

NCCN 癌痛指南建议重度疼痛的患者采用以下方式给药。见图1。

2.3 阿片类药物剂量滴定方案

我国癌痛诊疗规范建议对NRS 疼痛评分≥4 分且为首次应用阿片类药物止痛的癌痛患者应用吗啡即释片进行剂量滴定。对于阿片类药物耐受的癌痛患者，如果疼痛控制不佳，可以在使用当前阿片类药物的基础上，给予短效吗啡即释片进行滴定[17]，滴定方法同初次使用阿片类药物止痛的患者。见图2。

2.4 维持用药方案

我国癌痛诊疗规范指出，对于癌痛控制相对稳定的长期应用阿片类药物的患者应给予阿片类药物缓释剂型，同时备用短效阿片类药物解救爆发痛。当患者爆发痛发作时，立即给予短效阿片类药物（如吗啡口服即释剂、羟考酮口服即释剂、吗啡或羟考酮注射剂等）解救，推荐解救剂量为每日背景剂量的10%～20%，如1 d 内短效阿片类药物解救次数>2 次时，考虑将前24 h 爆发痛解救剂量换算成长效阿片类药物来增加背景剂量。

图1 2020 年美国国立综合癌症网络指南建议重度疼痛患者给药方案NRS：数字评分量表

图2 中国2018 版癌痛诊疗规范短效阿片类药物滴定法

NCCN 癌痛指南建议对于短效阿片类药物控制稳定的慢性持续性疼痛，建议转换为缓释制剂等长效制剂作为基础镇痛方案。根据患者疾病预期疼痛状况，转化为长效阿片类药物，初始给药剂量为每日所需剂量的50%～100%。爆发痛处理建议同我国指南一致，为给予短效阿片类药物[18]，解救剂量为每日背景剂量的10%～20%，或每隔1 h 按时增加口服阿片类药物的剂量。

2.5 阿片类药物减量及停药

我国癌痛诊疗规范建议如果阿片类药物需要减少剂量或停药，建议采用逐渐减少剂量的方式，阿片类药物可按照每日减少10%～25%的剂量，直至日阿片类药物剂量相当于30 mg 口服吗啡的剂量，2 d 后即可停药。

NCCN 癌痛指南指出当患者疾病控制良好、很少出现爆发痛、无引起急性剧烈疼痛的诱发事件或通过使用非阿片类药物治疗手段使患者疼痛得到缓解时，可以考虑减少阿片剂量的10%～20%。如果患者发生不能耐受且难以处理的不良反应且NRS 疼痛评分≤3 分时，可考虑减量25%并重新评估和密切随访。如果患者出现重大的安全问题时，可考虑减量50%～75%。

2.6 阿片类药物不良反应的防治

我国癌痛诊疗规范对阿片类药物不良反应的防治方案描述较为简略，涉及到的药物主要有止吐药（甲氧氯普胺和5-羟色胺受体3 拮抗剂）、抗抑郁药物及缓泻剂，并强调在应用阿片类药物止痛时宜常规合并应用缓泻剂[14]。

NCCN 癌痛指南对阿片类药物不良反应的防治给出了详细的处理建议，常涉及的不良反应包括便秘、恶心呕吐、瘙痒、头晕嗜睡、尿潴留、谵妄及认知障碍、呼吸抑制等，并且对提到的每种不良反应的预防措施、症状持续存在或加重的处理方案等（包括具体的给药剂量）进行了详细描述。

3 讨论

据美国疾病控制与预防中心统计，2017 年约有7.2 万美国人死于滥用阿片类药物，因此美国国会要求总统宣布国家公共卫生紧急状态以应对阿片类药物危机[19]，而我国阿片类药物的消耗量一直处于“极差”水平[20]。我国仅有41%癌痛患者的疼痛能够得到有效缓解，其中晚期癌痛患者的疼痛仅有25%可以得到有效缓解[21]。由于美国日益严重的阿片类药物滥用及癌痛缓解率高等国情，NCCN 癌痛指南与我国癌痛诊疗规范在癌症疼痛程度分级及轻、中度癌痛的阿片类药物使用建议等方面比较，NCCN 癌痛指南显得更加谨慎[22]。有研究表明，亚洲患者对癌痛管理的感知明显低于西方国家的患者[23]。另外，中国癌痛患者对阿片成瘾性的担忧及传统“忍痛”观念，导致其对阿片类药物的使用持消极态度[24]。基于以上因素，我国癌痛指南在划分癌痛程度及对待轻、中度癌痛使用阿片类药物的建议上显得更加积极[25]。临床医师在此方面可根据我国国情参考我国癌痛诊疗规范治疗，而美国NCCN 癌痛指南历经多年修订更新，在阿片类药物滴定、阿片耐受、阿片药物剂量转换、阿片类药物减量及不良反应防治等细节方面更为详细[26]，对我国基层临床癌痛的个体化治疗更具有指导意义。总而言之，两国指南各具特色，临床医师在癌痛药物的个体治疗中，还需根据患者的具体病情选择适宜的指南内容作为参考。

文章来源：《华西药学杂志》 网址: http://www.hxyxzz.cn/qikandaodu/2021/0708/855.html